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- ADHESION - RENOUVELLEMENT DE COTISATION

- Mme - Mle -Mr . Date:...............2017
NOM :...............................................................................................
PRENOM :............................................................................................

ADRESSE LOCALE :....................................................................................
...................................................................................
Code Postal :..................................... Ville :.........................................
Téléphone fixe :................................... Fax :...........................................
Mobile : .......................................... Email : ..........................@.......................

ADRESSE PRINCIPALE (pour les membres dont la résidence principale n'est pas située dans la région. :....................................................................................
...................................................................................
Code Postal :..................................... Ville :.........................................
Téléphone fixe :................................... Fax :...........................................
Mobile : .......................................... Email : ..........................@.......................

Devient membre de l'association. La cotisation annuelle 2017 est versée ce jour:
- Membre actif: 10 euros
- Membre bienfaiteur : (à discretion)
Sous forme de chèque.>

NB : L'association s'interdit de communiquer les coordonnées des adhérents à tout organisme à carractère commercial.




Association loi 1901 (JO association n°0034 du 23/08/2008)
Siège social : Logis de Moullins 72600 Saint Remy du Val.